PSICOLOGIA GENERAL
Trastornos de Ansiedad
Por: Dr. C. George Boeree
Departamento de Psicología - Universidad de Shippensburg
Traducción al castellano: Sara Blanco
[Nota: Las citas en cursiva a continuación son de la Salud
Mental: Un Informe del Cirujano General, Servicios de Salud
Pública de los EE.UU. (1999), disponible en
http://www.surgeongeneral.gov/library/mentalhealth/home.html]
Los trastornos de ansiedad son los trastornos
mentales más comunes, o los que ocurren con mayor
frecuencia. Comprende un grupo de condiciones que
comparten la ansiedad extrema o patológica como alteración
principal del estado de ánimo o tono emocional. La ansiedad, que
puede ser entendida como la contraparte patológica del miedo
normal, se manifiesta por alteraciones del estado de ánimo, así
como de pensamiento, del comportamiento y de la actividad
fisiológica.
La ansiedad está en la raíz de muchos, si no todos, nuestros
trastornos psicológicos. Es, físicamente, una especie de respuesta
de miedo, que implica la activación del sistema nervioso simpático,
en respuesta a una situación peligrosa. Más concretamente, la
ansiedad es la anticipación del peligro, aprendida a través de
situaciones estresantes repetidas o traumas. Algunas personas son
naturalmente más sensibles al estrés, y por lo tanto son más
propensas a experimentar ansiedad y desarrollar trastornos de
ansiedad. Pero todo el mundo se vuelve sensible al estrés y el
trauma con experiencias repetidas: Cada experiencia "pone a tono" en
el sistema nervioso para responder más rápida y profundamente al
peligro percibido.
A menudo hablamos de la ansiedad como algún tipo de problema
genético, y también como algo basado en traumas de la infancia. Pero
el estrés a largo plazo es, probablemente más a menudo la raíz de
los trastornos de ansiedad. Las demandas constantes de vivir en la
pobreza, la discriminación, la guerra y el abuso son parte de la
vida cotidiana de millones de personas en todo el mundo.
Hay básicamente cinco formas en que las personas responden al
implacable estrés y el trauma y la ansiedad que viene con ellas:
- Los trastornos de ansiedad - el tema de esta sección.
- La automedicación, lo que lleva al alcoholismo y
otras drogodependencias.
- Depresión - encerrarse (la respuesta occidental
común).
- Somatización - molestias y dolores corporales (una
respuesta común no occidental).
- Disociación - varios estados de "trance" y, en última
instancia, psicosis.
De esta manera una persona depende de muchas cosas, como su
personalidad, su cultura, sus circunstancias específicas y así
sucesivamente. ¡Sin embargo, estas respuestas no son de ninguna
manera exclusivas!
Los ataques de pánico y el trastorno de pánico
Un ataque de pánico es un período diferenciado de
miedo intenso o malestar que se asocia a numerosos síntomas
somáticos y cognitivos (DSM-IV). Estos síntomas incluyen
palpitaciones, sudoración, temblores, dificultad para respirar,
sensación de ahogo o asfixia, dolor en el pecho, náuseas o
malestar gastrointestinal, mareos, sensación de hormigueo,
escalofríos o rubor y "sofocos." El ataque tiene típicamente un
inicio abrupto, aumentando a la intensidad máxima en 10 a
15 minutos. La mayoría de las personas comentan el miedo a
morir, a "volverse loco" o a perder el control de las emociones
o el comportamiento. Las experiencias en general, provocan un
fuerte deseo de escapar o huir del lugar donde comienza el
ataque y, cuando se asocia con dolor en el pecho o dificultad
para respirar, con frecuencia el resultado es la búsqueda
de la ayuda de una sala de emergencias de un hospital u otro
tipo de asistencia urgente. Sin embargo, un ataque rara vez dura
más de 30 minutos.
El trastorno de pánico es dos veces más común entre
las mujeres que los hombres (American Psychiatric Association,
1998). La edad de comienzo es más común entre finales de la
adolescencia y la vida adultat, un inicio pasados los 50 de edad
es relativamente poco común.
Los ataques de pánico son en sí mismos traumáticos, y así dan lugar
a un aumento de la ansiedad, lo que hace a la persona estar más
alerta y más propensa a malinterpretar las situaciones, así como los
síntomas corporales, y así tener más ataques de pánico. Son el
ejemplo clásico de la ansiedad anticipatoria: ¡Tener miedo de sufrir
un ataque de pánico es precisamente lo que causa el ataque de
pánico!
Agorafobia
El antiguo término agorafobia se traduce del griego
como el miedo a un mercado abierto. Agorafobia hoy
describe la ansiedad severa y generalizada de estar en
situaciones donde escapar puede resultar difícil o la evitación
de situaciones tales como estar solo fuera de casa, viajando en
un coche, autobús o avión, o estar en una zona muy concurrida
(DSM-IV ).
La mayoría de las personas que se presentan en [son vistos
por] especialistas en salud mental desarrollan agorafobia
después de la aparición del trastorno de pánico (American
Psychiatric Association, 1998). La agorafobia se entiende mejor
como un resultado negativo de comportamiento de los ataques de
pánico repetidos y la inquietud, la preocupación y la evitación
posterior (Barlow, 1988).
La agorafobia es aproximadamente dos veces más común
entre las mujeres que los hombres (Magee et al., 1996).
Ya que el 95% de los agorafóbicos también tienen trastorno de
pánico, tal vez las dos categorías son en realidad una solo.
Las fobias específicas
Estas afecciones comunes se caracterizan por
el miedo marcado a objetos o situaciones específicos
(DSM-IV). La exposición al objeto de la fobia, ya sea en la vida
real o a través de la imaginación o de vídeo, siempre
provoca una ansiedad intensa, que puede incluir un ataque de
pánico (vinculado a una situación). Los adultos en general
reconocen que este intenso temor es irracional. Sin
embargo, por lo general evitan el estímulo fóbico o soportar la
exposición con gran dificultad. Las fobias específicas más
comunes incluyen los siguientes estímulos temidos o
situaciones: animales (especialmente las serpientes,
roedores, aves y perros), insectos (especialmente las arañas y
las abejas o avispas), las alturas, ascensores, volar, conducir
automóviles, el agua, las tormentas, y la sangre o
las inyecciones.
Aproximadamente el 8 por ciento de la población adulta
sufre de una o más fobias específicas en un año.... Por lo
general, las fobias específicas comenzar en la infancia, aunque
hay un segundo "pico" de aparición a mediados de los 20
años de la edad adulta (DSM-IV). La mayoría de las fobias
persisten durante años o incluso décadas, y relativamente pocas
remiten [mejorar] de forma espontánea o sin tratamiento.
Las fobias específicas generalmente no resultan de la
exposición a un único acontecimiento traumático (es decir, ser
mordido por un perro o estar a punto de ahogarse) (Marks, 1969).
En cambio, hay evidencia de fobia en otros miembros de la
familia y aprendizaje social o vicario de las fobias
(Cook & Mineka, 1989). Los ataques espontáneos de pánico
inesperados también parecen desempeñar un papel en el desarrollo
de la fobia específica, aunque el patrón particular de evasión
es mucho más focal y circunscrito.
Las fobias pueden entenderse en parte como una cuestión de miedo
condicionado: una fuerte ansiedad o un ataque de pánico que se
experimenta en el momento mismo que el objeto fóbico, por lo que se
asocia con ese objeto. La mayoría de las veces, el pánico no es una
respuesta al objeto fóbico (una serpiente, un ratón o una araña),
sino a la pérdida de la seguridad que se experimenta cuando alguien
(como tu mamá o papá) responde espectacularmente a ese objeto. ¡Si
papá o mamá tiene miedo, yo debería estar muy asustado!
También parece que muchas fobias tienen un fuerte componente
integrado. Muchas personas están al menos incómodas, si no fóbicas,
en torno a las serpientes, ratones, arañas, reptiles, alturas,
espacios reducidos, ladridos de perros y aves de rapiña. Estas cosas
nos hacen temerosos incluso antes de conocer su peligro potencial.
Estos temores tienen algún sentido, si se tienen en cuenta los
peligros que éstos podrían haber significado para nuestros
antepasados. Por supuesto, no es la figura de un pájaro, una
serpiente, una araña, o un perro lo que lleva directamente a la
respuesta al miedo. Es más bien el movimiento en picado de un ave,
el deslizamiento, la presencia impredecible, los gruñidos, y así
sucesivamente.
La fobia social
La fobia social, también conocida como trastorno de
ansiedad social, describe a personas con ansiedad marcada y
persistente en situaciones sociales, incluyendo presentaciones y
hablar en público (Ballenger et al., 1998). El elemento crítico
del temor es la posibilidad de vergüenza o ridículo. Al igual
que las fobias específicas, el temor es reconocido por los
adultos como excesivo o irracional, pero la situación social
temida se evita o se tolera con gran malestar. Muchas personas
con fobia social se preocupan por la inquietud de que
otros verán sus síntomas de ansiedad (por ejemplo, temblores,
sudor, o rubor), o los titubeos o hablar rápido; o
que les juzgen por ser débil, estúpido o " loco". Temores de
desmayos, pérdida de control del intestino o la vejiga, o tener
la mente en blanco también son comunes. Las fobias
sociales en general, están asociados con la ansiedad
anticipatoria significativa durante días o semanas antes del
evento terrible, que a su vez puede perjudicar el
rendimiento y aumentar la vergüenza.
La fobia social es más común en mujeres (Wells et al.,
1994). La fobia social comienza típicamente en la niñez o la
adolescencia y, para muchos, se asocia con los rasgos de
la timidez y de la inhibición social (Kagan et al., 1988).
Una humillación pública, una vergüenza terrible u
otras experiencias estresantes puede
provocar una intensificación de las dificultades (Barlow, 1988).
Una vez que el trastorno se ha establecido, son raras las
remisiones completas sin tratamiento. Con mayor
frecuencia, la severidad de los síntomas y los
impedimentos tienden a fluctuar en relación a las demandas
de formación profesional y la estabilidad de las relaciones
sociales.
La fobia social es otro ejemplo de la ansiedad anticipatoria: La
expectativa de la vergüenza social causa la ansiedad que conduce a
la vergüenza social... En los EE.UU., la fobia social frecuentemente
comienza en la adolescencia temprana, cuando los compañeros a menudo
humillan a los niños tímidos. Esto es común en una sociedad
altamente competitiva como la nuestra. Además, las personas en
posiciones sociales más bajas en una sociedad muy jerarquizada (y
sí, la nuestra es una) son a menudo víctimas de esta forma, y
desarrollan fobia social.
En Japón, hay una variación interesante de fobia social llamada Taijin
kyofusho (fobia interpersonal). Esto implica una gran ansiedad
a que otras personas encuentren su apariencia, su cara, e incluso su
olor desagradable.
Trastorno de Ansiedad Generalizada
Trastorno de ansiedad generalizada se define por un
prolongado (duración> 6 meses) el período de ansiedad y
preocupación (duración> 6 meses), acompañada de varios
síntomas asociados (DSM-IV). Estos síntomas incluyen tensión
muscular, fácil fatigabilidad, dificultad para
concentrarse, insomnio e irritabilidad .... L as preocupaciones
excesivas a menudo se refieren a muchas áreas, incluyendo el
trabajo, relaciones, finanzas, el bienestar de la familia, el
potencial, y los plazos inminentes. Los síntomas somáticos de
ansiedad son comunes, así como los ataques esporádicos de
pánico.
El Trastorno de ansiedad generalizada es más frecuente en
mujeres, con una proporción de sexos de alrededor de 2 mujeres
frente a 1 hombre (Brawman-Mintzer y Lydiard, 1996). La
prevalencia en niños de 1 año es de aproximadamente el 3 por
ciento (Cuadro 4-1). Aproximadamente el 50 por ciento de los
casos comienzan en la niñez o la adolescencia.
En América Latina, algunas personas sufren de algo llamado nervios.
Sienten una gran ansiedad, insomnio, dolores de cabeza, mareos,
incluso palpitaciones. Por lo general, comienza con una pérdida de
alguien cercano, o con conflictos familiares. Puesto que la familia
lo es todo en muchas culturas, los problemas familiares son a menudo
la raíz de los problemas psicológicos.
Trastornos de Estrés Agudo y postraumático
El Trastorno de estrés agudo se refiere a la
ansiedad y a los trastornos de la conducta que se
desarrollan durante el primer mes después de la exposición a un
trauma extremo. En general, los síntomas de un trastorno de
estrés agudo comenzar durante o poco después del trauma. Tales
eventos traumáticos extremos incluyen la violación u otras
agresiones físicas severas, experiencias cercanas a la muerte en
accidentes, ser testigo de un asesinato, y el combate (la
guerra). El síntoma de la disociación, lo que refleja un
desprendimiento de percepción de la mente desde el estado
emocional o incluso el cuerpo, es una característica crítica. La
disociación también se caracteriza por un sentido del mundo como
un lugar de ensueño o irreal y puede ir acompañada de la mala
memoria de los hechos concretos, que en forma severa que se
conoce como amnesia disociativos [la pérdida de memoria, no
sobre la base de las causas físicas]. Otras características de
un trastorno de estrés agudo son los síntomas de ansiedad
generalizada y la hiperexcitación, la evitación de situaciones o
estímulos que provocan los recuerdos del trauma, y los recuerdos
persistentes, intrusivos del evento a través de flashbacks,
sueños o pensamientos recurrentes o imágenes visuales.
En virtud de la naturaleza más prolongadada del trastorno
de estrés post-traumático (en relación con el trastorno de
estrés agudo), se observan en general una serie de cambios,
incluida la disminución de la autoestima, la pérdida de las
creencias sostenidas por la gente o la sociedad, la
desesperanza, la sensación de sufrir un daño permanente, y
dificultades en las relaciones establecidas previamente. A
menudo se desarrolla un abuso de sustancias, sobre todo
relacionados con el alcohol, marihuana y fármacos sedantes e
hipnóticos.
Alrededor del 50 por ciento de los casos de estrés
post-traumático remiten en 6 meses. Para el resto, el trastorno
por lo general persiste durante años y puede dominar la vida de
la víctima. Un estudio longitudinal [a largo plazo] de los
veteranos de Vietnam, por ejemplo, se encuentra que el 15 por
ciento de los veteranos sufren trastorno de estrés
postraumático 19 años después de la exposición al combate
(citado en McFarlane y Yehuda, 1996). En la población general,
la prevalencia de un año es aproximadamente del 3,6 por ciento,
y las mujeres tienen casi el doble de prevalencia que los
hombres (Kessler et al., 1995) (Tabla 4-1). Las tasas más altas
de trastorno de estrés post-traumático se encuentran entre las
mujeres que son víctimas de delitos, la violación en particular,
así como entre la tortura y los supervivientes de los
campos de concentración (Yehuda, 1999).
TEPT parece implicar una serie de problemas con el hipocampo, que,
si usted recuerda, se dedica a mover la memoria a corto plazo en el
almacenamiento a largo plazo. En primer lugar, los acontecimientos
de gran intensidad emocional conducen a recuerdos intensos llamados
flash de memoria. Parece ser que estos flash pueden ser en realidad
parcialmente almacenados en la amígdala, que representa los temores
involucrados. Además, el estrés prolongado de experiencias como la
guerra o el abuso infantil en realidad empieza a destruir el tejido
en el hipocampo, lo que hace más difícil crear nuevos recuerdos a
largo plazo. Los estudios demuestran que las personas que han
sufrido un trauma a largo plazo tienen del 8 al 12% menos de
hipocampo. El resultado neto podría ser que están, en cierto
sentido, atrapados en su pasado traumático.
El TEPT es un ejemplo de un trastorno de ansiedad que también
involucra a algunas de las otras respuestas al trauma que he
mencionado anteriormente. Muchos se automedican con alcohol y
drogas, haciendo que el problema sea peor. Muchos están gravemente
deprimidos. También hay un grado de disociación involucrado, lo que
significa que las víctimas se entumecen, se vuelven distantes,
mostrando poca emoción. Ya no se sienten de verdad. Tal vez esto es
en realidad una respuesta adaptativa al estrés traumático. Nos
encontramos con este tipo de disociación comúnmente en las
poblaciones de refugiados, que a veces puede parecer como zombies.
Pueden estar simplemente protegiéndose del dolor psicológico
adicional.
Trastorno Obsesivo Compulsivo
Las obsesiones son pensamientos recurrentes,
intrusivos, impulsos o imágenes que se perciben como
inadecuados, grotescos, o prohibidos (DSM-IV). Las obsesiones
que provocan ansiedad y malestar clínico significativo, se
denomina "ajenos al yo" o "ego-distónicos" porque su contenido
es muy diferente a los pensamientos que la persona suele tener.
Las obsesiones son percibidas como incontrolables, y el que
sufre a menudo tiene el temor de que él o ella pierde el control
y pueda actuar bajo tales pensamientos o impulsos. Los
temas más comunes incluyen la contaminación con gérmenes o los
fluidos corporales, las dudas (es decir, la preocupación de que
algo importante ha pasado por alto o que la víctima ha causado
daño sin saberlo, a alguien), el orden o la simetría, ola
pérdida del control de los impulsos violentos o sexuales.
Las compulsiones son conductas repetitivas o actos
mentales que reducen la ansiedad que acompaña a una obsesión o
"evitan" algún acontecimiento que suceda (DSM-IV). Las
compulsiones incluyen conductas manifiestas, como lavarse
las manos o las comprobaciones, y los actos mentales como contar
o rezando. No es raro que los rituales compulsivos se den
durante largos periodos de tiempo, incluso horas, para
completarlos. Por ejemplo, lavarse las manos, destinado a
paliar la ansiedad de la contaminación, es una causa
frecuente de dermatitis de contacto [una enfermedad común de la
piel].
Aunque antes se consideraba poco frecuente, el trastorno
obsesivo compulsivo se ha documentado que tienen una prevalencia
durante 1 año del 2,4 por ciento (Cuadro 4-1). El
trastorno obsesivo compulsivo es igualmente común en hombres y
mujeres.
El trastorno obsesivo-compulsivo comienza típicamente
entre la adolescencia y la vida adulta (hombres) o
en jóvenes adultos (mujeres ).... Aproximadamente
del 20 al 30 por ciento de las personas en las
muestras clínicas con el diagnóstico de trastorno
obsesivo-compulsivo tienen antecedentes de tics, y
aproximadamente una cuarta parte de estas personas cumplen los
criterios para el trastorno de Tourette (DSM-IV).
El trastorno obsesivo-compulsivo tiene un claro patrón
hereditario y especificidad algo mayor que la mayoría de
trastornos de ansiedad familiares. Además, existe un mayor
riesgo de trastorno obsesivo-compulsivo entre familiares
de primer grado con trastorno de Tourette. Otros trastornos
mentales que pudieran entrar en el espectro de trastorno
obsesivo-compulsivo son la tricotilomanía (Arrancamiento
compulsivo del cabello), robo compulsivo, el juego, y los
trastornos de la conducta sexual (Hollander, 1996).
Estamos empezando a comprender algunas de las actividades del
cerebro asociadas con el TOC. El núcleo caudado (una parte de los
ganglios basales cerca del sistema límbico) es responsable, entre
otras cosas, de los impulsos, incluyendo cosas como para recordarle
que debe cerrar las puertas, cepillarse los dientes, lavarse las
manos, y así sucesivamente. Envía mensajes a la zona orbital (por
encima de los ojos) de la zona prefrontal, que nos dice que algo no
está bien. También envía mensajes a la circunvolución del cíngulo
(justo debajo del lóbulo frontal), que mantiene la atención, en este
caso, en el sentimiento de que algo no está bien y que es necesario
hacer algo. Se cree que, en las personas con TOC, este sistema se ha
quedado atascado en "alerta máxima".
Cabe señalar que el TOC responde bastante bien a los mismos
medicamentos (como Prozac) que ayudan a las personas que están
deprimidas, lo que sugiere que están implicadas las vías de
serotonina del lóbulo frontal y el sistema límbico, tal y como pasa
con la depresión. Más recientemente, los científicos han descubierto
varios genes que parecen estar fuertemente ligado al TOC.
¡Pero no creo que el TOC sea un trastorno puramente fisiológico!
Varía mucho de una cultura a otra. En algunas culturas, los
comportamientos son aún vistos como positivos. Recuerde que todavía
hay todo tipo de conductas supersticiosas que las que la gente se
involucra en la actualidad, que no son diferentes de las
compulsiones. ¡Y, al mismo tiempo que estar obsesionado con, por
ejemplo, los gérmenes se considera extraño, estar obsesionado con,
por ejemplo, el fútbol es considerado perfectamente normal en
nuestra cultura!
Trastornos relacionados
También podríamos incluir aquí la hipocondría (a pesar de
que es "oficialmente" un trastorno somatomorfo). Las personas con
hipocondría (llamados hipocondríacos) están preocupados por el temor
de tener o de contraer una enfermedad grave. Incluso después de que
les digan que no tienen la enfermedad que les preocupa, siguen
preocupándose. A menudo exageran las anomalías menores, van de
médico en médico, y solicitan exámenes repetidos y pruebas
médicas. Una estimación de la prevalencia de los hipocondríacos es
que se trata de entre el 4% y el 9% de la población.
Una curiosa versión de la hipocondría se encuentra en la India,
llamada dhat. Las personas con dhat sufren de ansiedad,
fatiga, dolor, debilidad, depresión, etc - ¡todo en torno a una
preocupación obsesiva por haber perdido demasiado semen! Podemos
reírnos, pero hace 100 años, los occidentales también creían que el
hombre tiene semen sólo en la medida que lo usan en su tiempo de
vida, y hace 50 años, los entrenadores advertían a sus jugadores de
no tener relaciones sexuales la noche antes de un partido
importante, ya que podría dejarlos sin energía. No es muy diferente
de los que, en los EE.UU. hoy en día, están obsesionados con el
envejecimiento a tal grado que están dispuestos a someterse a la
cirugía y las inyecciones de veneno para parecer más
jovenes ¡a pesar de que estas actividades pueden
realmente reducir su duración de vida!
Hay otros tres trastornos relacionados con el trastorno
obsesivo-compulsivo (aunque oficialmente están en la categoría de
trastornos del control de impulsos):
La tricotilomanía es el "recurrente arrancado de cabello por
placer, gratificación o alivio de la tensión, que provoca una
pérdida sensible del pelo." (DSM IV) No se limita al pelo en la
cabeza, y hasta pueden arrancarse las pestañas. La tricotilomanía es
a menudo asociada con el estrés, pero a veces ocurre mientras la
persona se relaja también. Por lo general comienza en la niñez o la
adolescencia. Entre el 1 y el 2% de los estudiantes
universitarios informaron haber tenido en algún momento
tricotilomanía. Los estudiantes que he conocido que sufren de
tricotilomanía también sufren TOC.
Cleptomanía es el "fracaso recurrente de resistir los
impulsos de robar objetos que no sean indispensables para su uso
personal o de valor monetario." (DSM IV) La persona sabe que está
mal, siente el temor de ser capturado, y se siente culpable por
ello, pero parece que no puede resistir el impulso. Es raro, pero
mucho más común entre las mujeres que entre los hombres. ¡Es, como
se puede imaginar, difícil de diferenciar del robo intencional!
El juego patológico es "una conducta de juego
desadaptada, recurrente y persistente." (DSM IV). A menudo lo
llamamos juego compulsivo. Lo acompaña una gran cantidad de
pensamientos distorsionados - la superstición, el exceso de
confianza, la negación. Los jugadores patológicos tienden a ser
personas con una gran cantidad de energía que se aburren fácilmente,
y el impulso de jugar aumenta cuando están bajo estrés. Puede
tratarse de un 1 al 3% de la población, y dos terceras partes son
hombres.
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